نمونه استشهادیه
بسمه تعالی
بدینوسیله از معتمدین و مطلعین باایمان محل که علم و اطلاع کامل دارند ؛ استعلام و استشهادیه مینمایم و تقاضا دارم که مراتب ذیل را گواهی نمایند:
اعلام و شهادت میدهم که :
خانم .............................فرزند.............به شماره شناسنامه..............به شماره ملی..................................
به آدرس...........................................................................................................................................................به مدت .........سال/ماه در منزل
آقا/خانم ..........................................واقع در آدرس........................................................ ...............................................................................................................................................کار نموده و حق الزحمه خود را دریافت داشته لیکن متاسفانه بعلت کوتاهی کارفرما آقا/خانم .................................نسبت به بیمه خانم/آقا ..................................... ، اقدامی صورت نگرفته است و خانم/آقا .................................علیرغم کار و زحمات فراوان بیمه نشده اند.
اینجانب ……............………. فرزند ……………. به شماره ملی ……...................………. مدت …. سال است آقای/ خانم …………...............…. را می شناسم
و صحت مراتب فوق را گواهی می نمایم.
آدرس گواه: …………………………………………………………………………………………….......………. .
امضاء و اثر انگشت گواه اول:
اینجانب ……...……..…. فرزند ……………. به شماره ملی ……………. مدت..... سال است آقای/ خانم …………..............…. را می شناسم و صحت مراتب فوق را گواهی می نمایم.
آدرس گواه: …………………………………………………………………………………………………………….. .
امضاء و اثر انگشت گواه دوم :
اینجانب ……………. فرزند ……………. به شماره ملی ……………. مدت ……………. سال است آقای/ خانم ……………. را می شناسم و صحت مراتب فوق را گواهی می نمایم
آدرس گواه: …………………………………………………………………………………………..................... .
امضاء و اثر انگشت گواه سوم: